정부가 실손의료보험 제도를 중증 질환과 급여 진료 중심으로 개편하기로 했다. 불필요한 의료 서비스 이용을 줄이고, 국민이 실질적인 의료 보장을 받을 수 있도록 보험 구조를 개편하겠다는 방침이다. 금융위원회와 금융감독원은 1일 이 같은 내용을 담은 '실손보험 개편 방안'을 발표하고, 새로운 5세대 실손보험을 올해 말 출시할 예정이라고 밝혔다.
그동안 실손보험은 낮은 자기부담 구조로 인해 과잉 진료를 유도하고, 이에 따라 보험료가 급등해 가입자의 부담을 키운다는 비판이 제기돼 왔다. 특히 4세대 실손보험 도입 이후에도 비급여 진료가 지속적으로 확대되고, 의료인력의 비급여 진료 집중 현상이 발생하면서 제도 전반에 대한 개선 필요성이 제기됐다.
이에 따라 5세대 실손보험은 보장 체계를 중증 여부에 따라 급여·비급여로 구분하고, 보장 범위 및 자기부담률을 차등화하는 방식으로 개편된다.
급여 항목 중 입원 진료는 중증 질환이 많고 과잉 진료 가능성이 낮다는 점을 반영해 기존과 동일한 자기부담률 20%를 유지한다. 외래 진료는 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률이 조정된다. 예를 들어, 비응급 환자가 응급의료센터를 방문한 경우 기존에는 실손보험이 본인부담금의 80%를 보장했으나, 앞으로는 자기부담률이 90%까지 올라 보험사의 보장 비율이 9%로 줄어들게 된다.
비급여 항목은 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보장 수준을 달리 적용한다. 암, 심장·뇌혈관 질환, 희귀·난치성 질환 등 중증 질환에 대해서는 현행 보장 체계를 유지하되, 상급종합병원 및 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원을 새로 도입해 보장 강도를 높인다.
반면 비중증 비급여 항목은 보장 범위와 한도를 축소하고 자기부담률을 상향 조정한다. 이는 과잉 진료와 보험료 인상을 방지하기 위한 조치로, 향후 비급여 관리 효과 등을 고려해 출시 시기를 확정할 방침이다.
비급여 할인·할증 제도는 4세대 실손보험과 동일하게 유지되며, 중증 비급여는 해당 제도의 적용 대상에서 제외된다. 기존 1~3세대 가입자의 경우 원할 경우 보험사가 일정 보상을 제공한 뒤 계약을 종료하는 '계약 재매입' 방식도 운영될 예정이다.
금융감독원은 주요 비급여 항목에 대한 분쟁조정 기준을 마련해 치료 목적의 타당성을 판단하는 기준으로 활용할 계획이다. 이 기준은 기존 실손보험 가입자 전원에게 동일하게 적용된다.
보험료는 기존 대비 최대 50%까지 인하될 것으로 기대된다. 보험사 시뮬레이션 결과에 따르면 중증 비급여 특약1만 가입할 경우 보험료는 약 50% 줄고, 특약1과 특약2 모두 가입하면 보험료는 약 30% 인하되는 것으로 분석됐다.
금융당국은 "이번 실손보험 개편은 불필요한 의료 남용을 줄이고, 의료 체계 내에서 공정한 보상이 가능하도록 설계됐다"며 "건강보험과 실손보험의 연계를 강화해 본인부담 제도의 효과성을 높이고, 의료 체계의 정상화를 유도하겠다"고 밝혔다.
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