암보험 분쟁 10건 중 9건 가까이가 보험금 지급분쟁 때문인 것으로 나타났다. 암 진단을 받았는데도 보험사가 '암에 해당하지 않는다'며 보험금을 제대로 지급하지 않아서다.
한국소비자원은 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과, 보험금 지급과 관련된 경우가 88.2%에 달했다고 6일 밝혔다. 대표적인 사례가 지급 거절이나 과소 지급이다.
이중 '진단비' 관련 피해구제 신청이 64.3%(256건)로 가장 많았고 이어 '입원비' 21.1%(84건), '수술비' 8.3%(33건) 등 순이었다.
암 종류별로는 '대장암'이 전체 27.3%(123건)로 가장 많았고, 다음으로 '갑상선암'이 19.5%(88건)였다. 유방암(13.3%), 방광암(5.1%) 등이 뒤를 이었다.
'대장암' 피해구제 신청 건 중에서는 대장 부위 등 신경내분비세포에 종양이 발생하는 '신경내분비종양' 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았다.
'갑상선암' 피해구제 신청 건 중에서는 갑상선 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼지는 '갑상선 전이암' 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.
소비자원에 따르면 보험사는 자체 의료자문을 실시해 신경내분비종양에 대한 암보험금을 일반암 보험금의 10~30% 수준으로 적게 지급했다. 신경내분비종양을 물혹과 악성종양의 중간 경계에 있는 경계성종양으로 봐야 한다는 것이다.
앞서 대법원은 2018년 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암 보험금 분쟁에 대해 '작성자 불이익의 원칙'에 따라 경계성 종양이 아닌 일반 암 보험금을 지급하라고 판결한 바 있다. 그러나 일부 보험사에선 자체 약관에 면책사항으로 규정해놓은 뒤 관련 설명도 없이 보험금을 지급하지 않고 있다.
소비자원은 "최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 신경내분비종양을 악성종양으로 분류했다"며 "제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)도 동일하게 개정돼 보험사는 경계성 종양 보험금이 아닌 일반 암 보험금을 지급해야 한다"고 강조했다.
특히 갑상선암의 경우 '전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다'는 약관상의 보험급 지금 제한사항을 들어, 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급했다. 갑상선암은 일반암 보험금의 10~30% 수준만을 보장하는 소액암으로 분류되지만, 반면 갑상선 전이암은 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있다.
그러나 2015년 대법원 판례에 따르면 보험계약을 체결할 때 소비자에게 약관 내용 중 보험금 면책사항과 관련된 내용을 설명하지 않았다면 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다.
소비자원은 피해를 예방하기 위해 ▲보험금 청구에 대비해 진단서상의 질병코드가 정확한지 담당 의사에게 꼭 확인할 것 ▲보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 소비자들에게 당부했다.
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